血流储备分数（FFR）是国际公认的冠状动脉血流的功能学评估金标准，定义为存在狭窄病变情况下该冠状动脉提供给心肌的最大血流量与理论上无狭窄情况下心肌所能获得最大血流量的比值。自1993年压力导丝测量FFR文献发表以来积累了坚实的循证基础， FFR适应证从稳定型心绞痛扩展到不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非罪犯血管，从临界病变扩展到多支血管病变、弥漫病变、分叉病变、左主干病变及术后评估等。
此次欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）期间， FAME Ⅱ十年随访结果、FAIR-pilot研究结果相继发布，不仅进一步巩固了FFR在冠状动脉功能学评估的重要地位，也为FFR在肾动脉的应用提供了全新的循证依据。
一、FAME Ⅱ：FFR指导稳定性冠心病介入治疗
研究设计
既往造影指导稳定性冠心病治疗的COURAGE研究显示：与药物治疗相比，早期支架置入并未带来临床终点获益，稳定性冠心病首选药物治疗[1]。FAME Ⅱ研究[2]是一项随机、前瞻、对照试验，在1220名考虑行PCI治疗的稳定性冠心病患者中测量FFR，将其中单支或多支病变（至少有一处明显狭窄[FFR≤0.80]）患者（n=888）随机分为两组，一组接受FFR指导的PCI+最佳药物治疗（PCI组），另一组接受单纯最佳药物治疗（MT组）。FFR＞0.80的患者则被纳入一项登记研究中，接受最佳药物治疗（图1）。主要终点为死亡、心肌梗死或紧急血运重建的复合终点。
图1. 研究设计
研究结果
本次ESC 2024上，Cardiovascular Center OLV AalstCarlos Collet教授分享了FAME Ⅱ研究十年随访结果。 10年随访采用胜率分析（Win Ratio），在主要终点方面，FFR指导下PCI+药物治疗优于单纯药物治疗（获胜比：1.25，95%CI：1.0-1.6，P=0.047）；其中，相较于MT组，PCI组全因死亡率无显著差别（获胜比：0.88，95%CI：0.65-1.17，P=0.37），但紧急血运重建（获胜比：3.17，95%CI：2.22-4.53，P＜0.001）发生率显著减少，心肌梗死（获胜比：1.38，95%CI：0.94-2.04，P=0.10）有降低趋势（图2）。
图2. 10年随访Kaplan-Meier曲线及胜率分析
通过回顾FAME Ⅱ既往研究成果，我们可以看到十年研究结果的发布，再一次证实了FFR指导稳定性冠心病患者治疗的临床获益。FAME Ⅱ研究1年随访结果显示，PCI组主要终点发生率显著更低（4.3% vs 12.7%；HR：0.32；95%CI：0.19-0.53；P＜0.001）， 差异主要来源于PCI组紧急血运重建率（1.6% vs 11.1% ，HR：0.13；95% CI：0.06-0.30，P＜0.001）（图3）。值得注意的是， PCI组中心肌梗死或心电图检查的缺血导致的紧急血运重建更少（HR：0.13，95%CI ：0.04-0.43，P＜0.001）。登记研究组主要终点发生率为3.0%。
图3. 1年随访Kaplan-Meier曲线
2年随访时[4]，PCI组的主要终点发生率显著低于MT组（8.1% vs 19.5%；HR：0.39；95% CI：0.26-0.57；P＜0.001）（图4）， PCI组紧急血运重建率仍明显更低（4.0% vs 16.3%；HR：0.23；95% CI：0.14-0.38； P＜0.001），两组之间死亡和心肌梗死率无显著差异；PCI组8天至2年内死亡或心肌感染发生率显著低于MT组（4.6% vs 8.0%，P=0.04）。在登记研究组中，2年内主要终点事件发生率为9.0%。
图4. 2年随访Kaplan-Meier曲线
随访至第5年时[5]，PCI组主要终点发生率仍显著低于MT组（13.9% vs 27.0%，HR：0.46；95%CI：0.34-0.63；P＜0.001）（图5），而这种差异 主要归功于FFR指导PCI组紧急血运重建发生率仅为6.3%，而MT组高达21.1%（HR：0.27，95%CI：0.18-0.41）。PCI组和MT组5年随访时死亡率（分别为5.1%和5.2%）、心肌梗死发生率（8.1%和12.0%）间无显著差异。PCI后心绞痛缓解比药物治疗后更明显。PCI组和登记组的主要终点发生率没有显著差异（13.9%和15.7%）。
图5. 5年随访Kaplan-Meier曲线
研究结论
FAME Ⅱ研究提示 FFR指导稳定性冠心病患者PCI优于单纯最佳药物治疗，确定PCI在稳定性冠心病患者中的价值，且经济学研究显示 FFR指导稳定性冠心病患者PCI可以改善预后、降低后续治疗费用；10年随访表明，FFR指导稳定性冠心病患者PCI具有更好的远期疗效，长期获益包含减少紧急血运重建，并有减少心肌梗死的趋势，但对全因死亡没有显著影响。 此外，对于没有功能学狭窄的患者，单独接受药物治疗具有良好的长期疗效。压力导丝为基础的FFR也是目前唯一拥有10年以上随访证据的功能学指标（Defer 15年研究，FAME Ⅱ 10年研究）。
二、FAME：FFR指导多支病变介入治疗
研究设计
FAME研究[6]在欧洲14个中心和美国6个中心进行，研究纳入1005名多支病变患者，血管造影显示均需要PCI治疗，随机分入血管造影指导的PCI组（n=496）和FFR指导的PCI组（n=509），且分入FFR指导组的患者仅在FFR≤0.80时进行治疗（图6）。两组的年龄、性别和危险因素（例如，糖尿病、高血压、高血脂、吸烟史、PCI史和MI史等）均相匹配。主要终点设定为主要不良心血管事件（MACE）发生率（死亡、心肌梗死以及血运重建）。
图6. 研究设计
研究结果
1年随访时，FFR组MACE显著降低（13.2% vs 18.3%，P=0.02）（图7）， 所用支架数也明显更少（1.9 vs 2.7，P＜0.001），造影剂消耗量较低（272ml vs 302ml，P=0.001），未发生心绞痛患者更多（73.0% vs 67.6%，P=0.07）；同时提示 FFR指导的PCI相较于单纯血管造影指导的PCI临床预后显著更优。
图7. 1年随访Kaplan-Meier曲线
2年随访结果中[8]，FFR指导下的PCI术后死亡或心肌梗死发生率显著降低（8.4% vs 12.9%，P=0.02），且FFR组死亡、心肌梗死、CABG、再次PCI组成的复合终点事件发生率亦有所下降（17.9% vs 22.4%，P=0.08）（图8）。对于FFR>0.80的病变，2年后心肌梗死率为0.2%，血运重建发生率为3.2%。值得注意的是，2年随访结果提示，FFR组相较于造影组降低了34%死亡或心梗发生率，为FFR指导PCI治疗多支病变提供了理论基础。
图8. 2年随访Kaplan-Meier曲线
随访至第5年时[9]，FFR组MACE发生率仍低于造影组（28% vs 31%，RR：0.91，95% CI：0.75-1.10；P=0.31）（图9）。
图9. 5年随访Kaplan-Meier曲线
研究结论
FAME研究证实 对于多支病变的治疗，FFR指导PCI优于造影指导PCI。FFR指导PCI可以改善患者预后，节约医疗费用； 对于多支病变，FFR指导不会延长手术时间，可以减少造影剂用量[6-8]；部分三支病变或者SYNTAX高危患者经过FFR评估，可以选择PCI；此外， 对于FFR＞0.80的病变，延期干预安全。
三、FAIR-pilot研究：FFR用于决定动脉粥样硬化性肾动脉高血压患者经皮肾动脉介入治疗的适当性
本次ESC 2024重磅临床研究（Late Breaking Clinical Trials）专场中，北京大学第一医院 李建平教授团队公布了FAIR-pilot研究结果。
研究设计
该研究为一项研究者发起（IIT）的多中心随机对照研究，随机纳入了中国13家中心的107例肾动脉狭窄高血压患者，平均狭窄度79.04%（标准偏差13.21%），随机分组后根据FFR及是否植入支架，分为FFR≥0.80且未进行支架植入（功能学无显著意义无支架组，n=30）、FFR＜0.80并接受支架治疗（功能学有显著意义组，n=53）、FFR≥0.80且接受支架植入（功能学无显著意义支架组，n=30）（图10）。主要终点（三个月）设定为动态血压监测（ABPM）测量的平均日间收缩压下降百分比和抗高血压药物指数（均为从基线到术后3个月）。
图10. 研究设计及分组情况
研究结果
研究结果显示， 与FFR≥0.80且未进行支架植入（功能学无显著意义无支架组）的患者相比，仅在FFR＜0.80并接受支架治疗（功能学有显著意义组）的患者中，校正其他相关因素后肾动脉支架导致日间收缩压（平均差异6 mmHg，95%CI：1-12，P=0.035）和抗高血压药物指数（平均差异3，95%CI：2-5，P＜0.001）显著降低，而FFR≥0.80并接受支架治疗（功能学无显著意义支架组）的患者这两项数据则无差异（表1）。此外，测量了147 条狭窄肾动脉的FFR，并在基线时通过血管造影术评估FFR与狭窄严重程度之间的关系，结果提示，即使狭窄程度超过70%，FFR变化范围也很大（图11）；ROC曲线提示，为使FFR指导下支架植入后血压改善效果最好（血压改善定义：白天SBP降低＞10mmHg，且不增加降压药物），FFR最佳阈值应设置为0.78（图12）。
表1. 研究结果
图11. 散点图
图12. ROC曲线
研究结论
对于患有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的高血压患者，肾动脉FFR的功能学评估是有效、安全的，可以确定哪些患者将从肾动脉支架置入术中获益。
基于压力导丝的功能学数据测量原理
及技术特性
FAME、FAME Ⅱ、FAIR-pilot研究均采用雅培公司的压力导丝来进行FFR功能学测量，通过诱发最大充血状态，使得心外膜血管缺血因素的综合结果直接反映在压力变化上，通过压力传感器测量并获得冠脉远端压力与主动脉压的比值，得到综合反映心肌缺血全因素的血流储备分数，从而 精准反映管腔内真实缺血状态。
目前雅培公司推出的最新PressureWire X压力导丝采用了稳定的电子压力传感器和创新的三开长窗口传感器护套及亲水涂层，最大程度降低数据漂移的发生率，保证了 数据稳定性和准确性，从而提供精准的FFR数值，为医生提供精准的PCI决策依据。此外其 精准的Pullback曲线亦具有指导价值，可以提示血管的病变是否需要治疗，以及判断治疗的优先级；在术后，可根据跨支架FFR阶差等一系列指标，评估支架植入效果和患者预后，为进一步优化PCI提供指导。
小结与展望
FFR多年来积累了坚实的循证基础，适应证不断扩展，FFR指导下PCI的长期安全性与长期效益亦得到充分证实，并能够降低患者医疗费用、改善患者生活质量，预后更佳。最新发布的《2024 ESC慢性冠脉综合征（CCS）管理指南》也再次将基于压力导丝测量的 FFR作为心外膜缺血评估的“金标准”（推荐等级Ⅰ，证据等级A），并在多个场景进行了应用推荐。目前临床实践中，术前、术中和术后应用功能学评估可以帮助临床术者优化介入治疗策略，提高PCI手术处理缺血性狭窄病变的准确性，并更好评估PCI术后的效果，指导后续策略的优化。厚积薄发，赓续不怠，相信随着技术与设计的进步、更多研究开展和深入，以FFR为代表的功能学评估指标必将在精准医疗时代占据至关重要的地位，持续推动介入治疗领域的发展，为患者提供更加全面、更加准确的手术全程规划，进一步优化手术效果、改善预后，为患者带来长久获益！
参考文献
本文内容为《门诊》杂志原创内容
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